淄博专项治理医保定点医疗机构违规使用医保基金行为

淄博专项治理医保定点医疗机构违规使用医保基金行为

打击欺诈骗保 守住百姓看病钱

记者从召开的定点医疗机构违规使用医保基金行为专项工作部署会上了解到,今年淄博市将在全市范围内开展医保定点医疗机构违规使用医保基金行为专项治理。该治理行动结合医保基金使用自查自纠专项行动和循环交叉检查工作部署,加强政策引导和部门联合执法,规范定点医疗机构诊疗服务和收费行为,提高医疗机构精细化管理水平,确保医保基金安全、高效、合理使用。

记者了解到,本次专项治理将覆盖全市所有医保定点医疗机构,且覆盖2018年1月1日以来,纳入基本医疗保险基金支付范围的所有医疗行为和医疗费用。针对不同类型医疗机构及其诊疗服务行为,突出治理重点。对于公立医疗机构重点治理违规收费、重复收费、超医保支付范围、无指征诊疗、套餐式检查、套餐式治疗、高套病种、将临床试验项目违规纳入医保报销等行为；对于非公立医疗机构重点治理虚假结算、人证不符、诱导住院、无指征住院等行为。此次专项治理工作也着重对医保支付新冠肺炎预付基金使用情况进行检查,确保基金合理、合规使用。

本次行动的治理内容包括定点机构不合理收费问题,如将收费诊疗项目分解成多个项目收费；将已有明确项目内涵的诊疗项目重复计费；超出规定的收费标准收费；未批准纳入医保支付的自创医疗服务按医保价格项目收费；各套餐项目之间重复收费；高套病种(病组)结算等。串换项目(药品)问题,如将目录外药品、诊疗项目、医用耗材串换为目录内收费；将低价药品、诊疗项目、医用耗材套用高价收费等。不规范诊疗问题,如将患者的住院诊疗过程分解成二次及以上住院治疗；收治明显未达到住院指征的患者入院治疗；超医保目录支付限定范围使用药品或医用耗材纳入医保结算等。虚构服务问题,如伪造、变造、虚构医疗服务结算；伪造患者信息结算；挂名住院；伪造、变造财务凭证与进销存票据结算等。以及开展与自身资质不符的诊疗服务并纳入医保结算,将药物临床试验项目违规纳入医保结算,私自为未获得定点资格的医疗机构转接医保联网结算等其他违法违规问题。

会议要求各医疗机构在前期自查自纠的基础上,按照专项治理重点内容进行重新梳理,同时,市医疗保障局将聘请第三方机构同步对医院数据进行审核。今年8月—9月,各区县医保分局、市医保中心要按照各自专项治理工作计划对指定管理的医疗机构医保基金使用情况进行全面督导、复查,做到督导复查覆盖率100%。10月份,市医疗保障局将联合市卫生健康委员会,根据各区县定点医疗机构自查自纠开展情况,对各区县专项治理工作进行重点抽查。

记者 王锐 通讯员 齐迪

[责任编辑：杨凡、张润泽]

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